Le gouvernement du Québec est en train de revoir le mode de financement de l’ensemble du système de santé en introduisant de nouvelles méthodes de calculs basées sur une logique marchande. Loin de remplir ses promesses de gains en efficacité et de transparence, la réforme aurait plutôt mené à une lourdeur administrative, au sous-financement des services et à l’accroissement du rôle du privé dans le système de santé.

Depuis 2016, la méthode par laquelle on détermine les budgets dans le réseau de la santé et des services sociaux du Québec change progressivement, passant d’un financement global historique au financement à l’activité. Un changement qui mène pour l’instant à un sous-financement des secteurs qui ont adopté ce mode de calcul de leurs budgets, prévient une nouvelle étude de l’Institut de recherche et d’informations socioéconomiques (IRIS).

« On passe d’un budget global où essentiellement on donne aux établissements une enveloppe globale qu’on indexe avec l’évolution des coûts du système, donc une formule relativement simple, à un modèle où l’on doit déterminer les coûts exacts et précis de l’ensemble des activités exactes et précises au sein du système de santé. C’est extrêmement lourd et complexe », explique Anne Plourde, autrice de l’étude.

Une lourdeur qui s’est accompagnée d’une explosion des tâches administratives liées à la détermination des budgets, démontre l’étude. Le personnel administratif dans le système de santé a augmenté quatre fois plus vite que le personnel infirmier et deux fois plus vite que l’ensemble du personnel soignant depuis le début du déploiement du financement à l’acte. Cela représente une augmentation de 150 millions $ des dépenses administratives pour le réseau, selon l’étude.

« Nous ne sommes pas en train de simplifier les choses, on dépense plutôt du temps et de l’argent qui pourrait aller à soigner les patients. Ce sont des milliers d’infirmières ou de préposés aux bénéficiaires qu’on pourrait embaucher avec cet argent-là », remarque Anne Plourde.

Un véhicule d’austérité

Une des prétendues avancées de ce système de financement est qu’il permettrait aux établissements de santé de percevoir les patient·es et les soins qu’ils leur sont promulgués comme des sources de revenus plutôt que comme une dépense, rappelle l’étude. « Mais pour que ça fonctionne, il faut qu’on leur donne plus d’argent que ce que ça en coûte pour donner les services, mais ce n’est pas le cas, c’est le contraire qui se produit », souligne la chercheuse.

En calculant la moyenne des coûts reliés à un service et en attribuant cette somme à tous les établissements, un grand nombre d’entre eux se retrouvent avec moins d’argent qu’ils en avaient au départ et surtout des sommes insuffisantes pour couvrir leurs frais réels.

« Dans le contexte québécois, c’est clairement utilisé comme mesure de discipline et d’optimisation », remarque la chercheuse.

« On estime que les écarts de coûts sont reliés à une question d’adoption de bonnes pratiques et d’efficacité et que les établissements moins “performants” pourront s’inspirer des meilleurs et réduire leurs coûts, » poursuit-elle. « Mais on ne prend pas en considération une foule de facteurs sur lesquels les établissements n’ont aucun contrôle », dénonce-t-elle.

Par exemple, une région où la population est plus âgée, fait face à des problèmes de santé particuliers qui ne sont pas présents ailleurs, ou encore quand les établissements doivent payer des primes d’éloignement à leurs employé·es, ils vont avoir des coûts plus élevés qu’ils ne réussiront pas nécessairement à réduire avec le nouveau financement. « Le ministère essaie de prendre en compte ces facteurs, mais ça rend les calculs encore plus lourds et encore plus compliqués et on ne semble pas vraiment y arriver », constate Anne-Plourde.

L’étude constate qu’une partie des établissements se retrouvent sous-financés. En obstétrique, 48 % des établissements ont reçu un financement insuffisant pour couvrir leurs frais, une proportion qui atteint 59 % pour les établissements d’urgence.

Depuis le début du déploiement du financement à l’activité en 2016, 925 millions $ auraient ainsi été retirés du système.

Des gains en efficacité illusoires

Un autre des objectifs du financement à l’activité est de mener les établissements à être plus efficaces et productifs, poussés par l’incitatif d’avoir un financement relié au nombre de soins qu’ils prodiguent. Encore une fois, ce n’est pas ce qui se reflète dans la réalité dépeinte dans l’étude.

Si le volume de service a bien augmenté dans les secteurs où le gouvernement a introduit ce type de financement, celui-ci augmente généralement moins vite que les coûts liés à ces services ainsi qu’aux nombres d’heures travaillées nécessaires pour promulguer ses services.

Par exemple, en endoscopie, les coûts (+58 %) ont augmenté environ deux fois plus vite que le volume de service (+28 %) entre 2017 et 2024, les heures travaillées (+38 %) surpassant également ces gains.

Des quatre secteurs où le système est actuellement implanté, seuls les services de radio-oncologie ont réellement bénéficié d’un gain en efficacité.

De plus, comme le démontrent plusieurs études faites sur ce type de financement à l’international, les gains en volume de service se font principalement en raison d’une détérioration de la qualité des soins, rappelle Anne-Plourde. Par exemple, les établissements tendent de réduire la durée du séjour des patient·es pour sauver des coûts, ce qui mène à uneaugmentation des réadmissions par la suite.Plusieurs recherches ont aussi constaté des problèmes de surdiagnostics et de sur-traitement des conditions médicales coûteuses pour la santé et parfois nuisibles à la santé des patient·es.

Paver la voie au privé

La dernière grande promesse qui accompagne ce changement dans la manière de financer les services publics, c’est-à-dire d’augmenter la transparence dans l’allocation de fonds à travers le système, ne semble pas être honorée non plus dans sa mise en œuvre au Québec.

« Ce qu’on a constaté dans nos recherches, c’est que la transparence n’est pas du tout au rendez-vous », confie Anne-Plourde.

Santé Québec n’a répondu à aucune demande d’informations de l’IRIS, la société d’État « a refusé à peu près tout, en disant que les données que l’on demandait sont des données financières qui lui appartiennent et que les partager pourrait nuire à des procédures d’appel d’offres. »

Une opacité qui, selon la chercheuse, semble donc reliée du moins en partie au désir de faire une place au privé dans les services. « Il y a un lien clair avec la privatisation des services qui diminue la transparence au niveau du financement. Ça pose un problème pour les citoyen·nes et les chercheur·euses qui cherchent à comprendre les effets de ces décisions », dénonce-t-elle.

De plus, le financement à l’activité est actuellement déployé au Québec dans des secteurs où le privé occupe une place importante. « Dans les secteurs où la privatisation était déjà présente, ça a été plus facile d’implanter le financement à l’activité et dans les secteurs où le privé était absent et où on a implanté le financement à l’activité, il y a eu une explosion de la présence du privé », observe la chercheuse.

« C’est une manière d’introduire une logique marchande dans les services publics parce qu’on met un prix sur chaque activité, donc clairement, c’est un mode de financement qui facilite la privatisation et qui est facilité par celle-ci », résume-t-elle.

C’est un choix qui risque de faire grimper les coûts de fonctionnement du système, selon Anne Plourde, parce que le privé n’est pas assujetti aux limites imposées par le financement à l’activité et se retrouve donc à être payé plus cher pour offrir les mêmes services que le réseau public.

« On applique un régime d’austérité aux établissements publics et, par ailleurs, on accepte de payer davantage au secteur privé pour fournir les mêmes services! », remarque-t-elle.

Sous le radar, contre vents et marées

L’objectif du gouvernement est de passer l’ensemble du réseau à ce mode de financement d’ici 2033, au moment même où plusieurs pays qui ont adopté cette méthode dans le passé, dont la France, l’Angleterre, l’Allemagne, le Danemark et certains États-Américains, font marche arrière, puisqu’ils constatent que les effets néfastes de cette méthode de calcul surpassent ses avantages.

« C’est un mode de financement qui est présent dans tous les pays de l’OCDE, mais qui est presque toujours limité aux services hospitaliers. Ce que le Québec veut faire, c’est d’appliquer cela dans l’ensemble du réseau, dans les services sociaux, la santé mentale et même la santé publique. C’est très difficile de voir comment cela pourrait fonctionner, et encore plus, les bénéfices potentiels de tout cela », remarque Anne Plourde.

« Le tout sans qu’il y ait vraiment de débat public sur cette question, » ajoute-t-elle. En effet, ce sont des mesures administratives qui sont déployées par décrets et règlements par le ministère, sans avoir besoin de passer de nouvelles lois et qui s’accomplissent donc loin des yeux du public.

« C’est une réforme majeure du système de santé de laquelle on n’entend pratiquement jamais parler, même si elle aura des conséquences majeures », conclut-elle.